Formulaire

Prescription médicale pour grand appareillage

Cerfa n° 12042*02 -  Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Autre numéro : S3135b

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Le formulaire contient une notice d'utilisation n°50561#03.

Vérifié le 08 octobre 2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :