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Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique

Vérifié le 13 janvier 2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

[Prénom Nom]

[Adresse personnelle]

[Service d'affectation]

[Grade]

[Ville] , le [date]

À l'attention de [autorité ayant pouvoir de nomination]

S/c [des différents responsables hiérarchiques intermédiaires]

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

[Madame] / [Monsieur] / [Qualité] ,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister [nom, prénom et numéro de sécurité sociale] , qui est en fin de vie.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du [date] , sous la forme de [soit d'une période continue, soit d'une période fractionnée, soit d'un service à temps partiel] (à préciser, dans chaque cas).

Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de [indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21, ou de 42 en cas de service à temps partiel] .

(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec [identité de tout autre bénéficiaire] .

Vous trouverez ci-joint à cette demande l'attestation du médecin.

Je vous prie d'agréer, [Madame] / [Monsieur] / [Qualité] , l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :