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Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique (Modèle de document)

Congé sous forme d'une période continue

[Prénom Nom]

[Adresse personnelle]

[Service d'affectation]

[Grade]

[Ville] , le [date]

À l'attention de [autorité ayant pouvoir de nomination]

S/c [des différents responsables hiérarchiques intermédiaires]

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

[Madame] / [Monsieur] / [Qualité] ,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister [nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)] , qui est en fin de vie.

Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : [adresse]

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du [date] pour une durée de [durée dans la limite de 3 mois] .

Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de [indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21] .

(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec [identité et qualité de tout autre bénéficiaire] .

Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

Congé fractionné

[Prénom Nom]

[Adresse personnelle]

[Service d'affectation]

[Grade]

[Ville] , le [date]

À l'attention de [autorité ayant pouvoir de nomination]

S/c [des différents responsables hiérarchiques intermédiaires]

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

[Madame] / [Monsieur] / [Qualité] ,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister [nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)] , qui est en fin de vie.

Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : [adresse]

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du [date] par périodes de [nombre de jours] jours consécutifs pour une durée cumulée de [durée dans la limite de 6 mois] selon le calendrier ci-joint.

Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de [indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21] .

(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec [identité et qualité de tout autre bénéficiaire] .

Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

Temps partiel

[Prénom Nom]

[Adresse personnelle]

[Service d'affectation]

[Grade]

[Ville] , le [date]

À l'attention de [autorité ayant pouvoir de nomination]

S/c [des différents responsables hiérarchiques intermédiaires]

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

[Madame] / [Monsieur] / [Qualité] ,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister [nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)] , qui est en fin de vie.

Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : [adresse]

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du [date] sous forme d'un temps partiel à [indiquer la quotité de travail souhaitée] le(s) [indiquer les jours de temps partiel souhaités] pour une durée de [durée dans la limite de 3 mois] .

Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de [indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 42] .

(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec [identité et qualité de tout autre bénéficiaire] .

Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

Vérifié le 29 octobre 2021 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :