Formulaire

Demande d'accord préalable - Prescription médicale de transport

Vérifié le 22 juin 2017 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 11575*05
Autre numéro : S3139e

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information cerfa n°50743#05.

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Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :