Formulaire

Demande d'entente préalable - Nomenclature des actes de biologie médicale

Vérifié le 22 janvier 2018 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 10128*04
Autre numéro : S3132c

Formulaire à remplir pour tous les actes de la nomenclature des actes de biologie médicale soumis à l'obligation de l'entente préalable.

  • Volets 1 et 3 : à adresser préalablement à l'exécution des actes au service médical de l'organisme d'assurance maladie dont dépend l'assuré
  • Volet 2 : à conserver par l'assuré

Accès à la notice n°50053*04.

Télécharger le formulaire [651.4 KB]    - Nouvelle fenêtre

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :