Formulaire 11574*04 : Prescription médicale de transport
Cerfa n° 11574*04 - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Autre numéro : S3138d
Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.
Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.
Le formulaire contient une notice d'information n°50742#04.
Vérifié le 07 juin 2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)