Simulateur Particuliers

15646-01 – Autorisation de sortie de territoire

Ce service vous permet de renseigner les informations devant figurer sur le formulaire Cerfa 15646*01. Une fois complété, vous pourrez télécharger le formulaire automatiquement renseigné. Ce formulaire doit être accompagné de la photocopie d'une pièce d'identité du parent signataire. Aucun déplacement en mairie ou en préfecture n'est nécessaire pour cette démarche.

Les étapes de votre simulation

  1. Etape courante1 Modèle de lettre

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

REMPLIR LE FORMULAIRE N°15646*01

Vous pouvez remplir ce formulaire en ligne, le télécharger et l'imprimer en vue d'autoriser un mineur à sortir du territoire.

1. PERSONNE MINEURE AUTORISÉE À SORTIR DU TERRITOIRE FRANÇAIS (étape 1/3)
Saisir la date sous la forme JJ/MM/AAAA ou tabuler pour activer le sélecteur de date à droite de ce champ de saisie
2. TITULAIRE DE L’AUTORITÉ PARENTALE, SIGNATAIRE DE L’AUTORISATION (étape 2/3)
Saisir la date sous la forme JJ/MM/AAAA ou tabuler pour activer le sélecteur de date à droite de ce champ de saisie
Qualité au titre de laquelle la personne exerce l’autorité parentale (cocher la case)

Coordonnées

Type de voie (rue, avenue...)

Il s'agit du type de la voie où est localisé l'adresse :


Allée, Avenue, Boulevard, Carrefour, Chemin, Chaussée, Cité, Corniche, Cours, Domaine, Descente, Écart, Esplanade, Faubourg, Grande Rue, Hameau, Halle, Impasse, Lieu-dit, Lotissement, Marché, Montée, Passage, Place, Plaine, Plateau, Promenade, Parvis, Quartier, Quai, Résidence, Ruelle, Rocade, Rond-point, Route, Rue, Sente - Sentier, Square, Terre-plein, Traverse, Villa, Village


Il n'en existe pas toujours dans les petites commune.

3. AUTRES INFORMATIONS (étape 3/3)
Saisir la date sous la forme JJ/MM/AAAA ou tabuler pour activer le sélecteur de date à droite de ce champ de saisie
La présente autorisation est valable à partir du (format : JJ/MM/AAAA)

Il s'agit de la date de signature du document, à partir de laquelle cette autorisation de sortie de territoire peut être utilisé par le mineur.

Saisir la date sous la forme JJ/MM/AAAA ou tabuler pour activer le sélecteur de date à droite de ce champ de saisie
La présente autorisation est valable jusqu’au (format : JJ/MM/AAAA)

Date jusqu’à laquelle cette autorisation de sortie de territoire peut être utilisé par le mineur.

Justificatif d'identité à joindre (cocher la case)
Justificatif d'identité à joindre (cocher la case)

Il s'agit du document d'identité de la personne dépositaire de l'autorité parentale. La photocopie de ce document doit être jointe à l'attestation de sortie du territoire.

Il s'agit du document d'identité dont une photocopie doit être jointe à l'attestation de sortie du territoire
Saisir la date sous la forme JJ/MM/AAAA ou tabuler pour activer le sélecteur de date à droite de ce champ de saisie
Justificatif d'identité délivré par (autorité de délivrance)

Il s'agit de l'autorité de délivrance figurant sur la pièce d'identité en dessous de la date de délivrance, en face de la mention Par :

Exemple : préfecture de l'Essonne (91), sous-prefecture de Raincy (93)

* Merci de saisir tous les champs pour pouvoir afficher l'étape suivante

a supprimer
afficherGC2Non
afficherGC3Non
afficherGC4Non
afficherbouttonsuivantNon

Vous pouvez télécharger le formulaire rempli en cliquant sur le bouton ci-dessous.

Après l'avoir imprimé, n'oubliez pas de le signer.

Le texte est copié, cliquez sur (ctrl/cmd + v) pour le coller sur votre éditeur de texte.

Vous pouvez également télécharger un exemplaire vierge du formulaire Cerfa 15646*01 et le renseigner manuellement