Formulaire

Cure thermale - Questionnaire de prise en charge (accompagné d'une déclaration de ressources).

Cerfa n° 11139*02 -  Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Autre numéro : S3185b

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin.

Le formulaire contient une notice explicative (cerfa n°50270#02).

Vérifié le 24 juillet 2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :