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Cure thermale - Questionnaire de prise en charge (accompagné d'une déclaration de ressources). (Formulaire 11139*03)

Cerfa n° 11139*03 -  Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Autre numéro : S3185c

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin.

Le formulaire contient une notice explicative (cerfa n°50270#03).

Vérifié le 02 décembre 2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :