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Cure thermale - Questionnaire de prise en charge (accompagné d'une déclaration de ressources). (Formulaire 11139*03)
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) - Cerfa n° 11139*03 Autre numéro : S3185c
Modèle de formulaire mis en ligne pour information.
Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin.
Le formulaire contient une notice explicative (cerfa n°50270#03).
