Formulaire

Cure thermale - Questionnaire de prise en charge (accompagné d'une déclaration de ressources).

Vérifié le 19 novembre 2015 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n°11139*02
Autre numéro : S3185b

Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin.

Le formulaire contient une notice explicative (cerfa n°50270#02)

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Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :