Formulaire
Protocole de soins (Formulaire 11626*07)
Cerfa 11626*07 (S3501g)
Imprimé remis par votre médecin traitant si vous êtes atteint d'une affection de longue durée ou si votre état nécessite une interruption de travail ou des soins continus supérieurs à 6 mois.
L'imprimé vous informe sur les conditions de prise en charge de votre maladie.
Vous devrez le présenter aux médecins que vous serez amené(e) à consulter.
Le formulaire contient une notice à destination du médecin et une notice à destination du patient.
Contacter l’organisme qui a créé et qui est en charge de ce formulaire
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
J'ai réalisé une démarche administrative
Je donne mon avis sur Services Publics +. L'administration concernée me répondra.
Émetteur du formulaire administratif : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Vérifié le 04 avril 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)