Formulaire

Protocole de soins

Vérifié le 17 juin 2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n°11626*03
Autre numéro : S3501c

Cet imprimé vous est remis par votre médecin traitant si vous êtes atteint d'une affection de longue durée ou si votre état nécessite une interruption de travail ou des soins continus supérieurs à 6 mois.

Cet imprimé vous informe sur les conditions de prise en charge de votre maladie.

Vous devrez le présenter aux médecins que vous serez amené(e) à consulter.

Le formulaire contient une notice n°50774#02

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Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :