Formulaire

Protocole de soins

Cerfa n° 11626*04 -  Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Autre numéro : S3501d

Imprimé remis par votre médecin traitant si vous êtes atteint d'une affection de longue durée ou si votre état nécessite une interruption de travail ou des soins continus supérieurs à 6 mois.

L'imprimé vous informe sur les conditions de prise en charge de votre maladie.

Vous devrez le présenter aux médecins que vous serez amené(e) à consulter.

Le formulaire contient une notice n°50774#02 à destination du médecin et une notice n°50775#02 à destination du patient.

Vérifié le 26 septembre 2018 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :