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Protocole de soins (Formulaire 11626*05)

Cerfa n° 11626*05 -  Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Autre numéro : S3501e

Imprimé remis par votre médecin traitant si vous êtes atteint d'une affection de longue durée ou si votre état nécessite une interruption de travail ou des soins continus supérieurs à 6 mois.

L'imprimé vous informe sur les conditions de prise en charge de votre maladie.

Vous devrez le présenter aux médecins que vous serez amené(e) à consulter.

Le formulaire contient une notice à destination du médecin et une notice à destination du patient.

Vérifié le 23 novembre 2021 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :