Formulaire
Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré
Vérifié le 08 mars 2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Cerfa n°12267*04
Autre numéro : S3125c
Si vous avez reçu des soins à l'étranger, lors d'un séjour, ce formulaire vous permet de soumettre votre demande de remboursement (avec justificatifs) à votre caisse.