Formulaire

Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré

Vérifié le 08 mars 2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n°12267*04
Autre numéro : S3125c

Si vous avez reçu des soins à l'étranger, lors d'un séjour, ce formulaire vous permet de soumettre votre demande de remboursement (avec justificatifs) à votre caisse.

Télécharger le formulaire   - Nouvelle fenêtre

Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :