Formulaire

Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré

Cerfa n° 12267*04 -  Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Autre numéro : S3125c

Permet de soumettre votre demande de remboursement (avec justificatifs) à votre caisse si vous avez reçu des soins lors d'un séjour à l'étranger.

Vérifié le 27 février 2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)