[Indiquez vos nom et prénom, adresse et numéro de compte.]

À [lieu] , le [date]

Objet : demande de certificat de non paiement

« Madame »/« Monsieur »,

Le chèque n° « numéro du chèque sans provision » d'un montant de « montant du chèque » euros établi à mon ordre par « nom et prénom de l'émetteur du chèque » tiré sur [ banque de l'émetteur] a été rejeté depuis plus de 30 jours pour insuffisance de provision.

Je vous prie donc de bien vouloir m'adresser un certificat de non-paiement en vue d'une éventuelle saisie.

Cordialement,