[Prénom Nom]

[Adresse personnelle]

[Fonction]

[Destinataire]

[Adresse du destinataire]

[Commune] , le [date]

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

[Madame] / [Monsieur] / [Qualité] ,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, prévu par les articles L3142-6 à L3142-13 du code du travail, pour assister un proche en fin de vie.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du [date] , sous la forme de [soit d'une période continue, soit d'une période fractionnée, soit d'activité à temps partiel (à préciser, dans chaque cas)].

Vous trouverez ci-joint à cette demande le certificat médical attestant de l'état de santé de la personne en fin de vie que je souhaite assister.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]