Modèle de document
Demande de congé de solidarité familiale dans le secteur privé
Vérifié le 21 janvier 2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
[Prénom Nom]
[Adresse personnelle]
[Fonction]
[Destinataire]
[Adresse du destinataire]
[Commune] , le [date]
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
[Madame] / [Monsieur] / [Qualité] ,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, prévu par les articles L3142-16 à L3142-21 du code du travail, pour assister un proche en fin de vie.
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du [date] , sous la forme de [soit d'une période continue, soit d'une période fractionnée, soit d'activité à temps partiel (à préciser, dans chaque cas)].
Vous trouverez ci-joint à cette demande le certificat médical attestant de l'état de santé de la personne en fin de vie que je souhaite assister.
Je vous prie d'agréer, [Madame] / [Monsieur] / [Qualité] , l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]