Formulaire

Certificat médical accident du travail - maladie professionnelle (Formulaire 11138*0)

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) - Cerfa n° 11138*0
Autre numéro : S6909c

Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole victimes d'accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles ou de rechutes.

Les renseignements concernant la victime et l'employeur sont complétés par le praticien à l'aide des informations fournies par la victime.

Les volets 1 et 2 doivent être adressés directement par le praticien sous 24 heures à l'organisme dont dépend la victime. Le volet 3 et le certificat d'arrêt de travail sont à remettre à la victime.

Contient la notice explicative n°50513#05

Attention  

cette version est un spécimen, qui est fourni uniquement à titre d'information. Le formulaire original doit être obtenu auprès de la CPAM dont le praticien dépend.

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    Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

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    Émetteur du formulaire administratif : Direction de l'information légale et administrative

    Vérifié le 04 juillet 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)