Prénom Nom

Adresse personnelle

Fonction

[Destinataire]

Adresse du destinataire

Commune, le date

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Objet : demande de congé de proche aidant

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de proche aidant afin d'accompagner mon [proche concerné] .

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du [date] , pour une durée de [durée envisagée] .

Je souhaite prendre mon congé [en continu / de manière fractionnée selon le calendrier prévisionnel ci-joint / sous forme de temps partiel à (Quotité)]

Vous trouverez ci-joint les justificatifs me permettant de bénéficier du congé de proche aidant.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]