[Prénom Nom]

[Adresse personnelle]

[Fonction]

[Destinataire]

[Adresse du destinataire]

[Commune] , le [date]

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de proche aidant

« [Madame] / [Monsieur] / [Qualité] , »

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de proche aidant.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du [date] , pour une durée de [durée envisagée] .

Vous trouverez ci-joint les justificatifs me permettant de bénéficier du congé de proche aidant.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]