14948*01 - Demande de permis de conduire - format de l'union européenne

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Département de naissance: (Votre Département ou Collectivité d'Outre-Mer en trois chiffres. Par exemple, 075 pour PARIS ou 974 pour l'île de La Réunion)

Pays pour l'étranger :

Pays pour l'étranger: (Si vous êtes né(e) à l'étranger)

N° de la voie :

Complément (bis, ter...) :

Type de voie (rue, avenue...) :

Nom de la voie :

Complément d'adresse :

Complément d'adresse: (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)

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Fait à :

Le (JJ/MM/AAAA) :

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Avez-vous un représentant légal ?: (Si mineur non émancipé)

Votre représentant légal

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Code postal :

Commune :

Je soussigné(e), , né(e) le demeurant à , agissant au nom du demandeur, déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts.

Fait à :

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