15173*02 - DEMANDE D’INTERVENTION AUPRES DE L’ASSUREUR

Ce service vous permet de compléter automatiquement le formulaire Cerfa 15173*02 en renseignant les informations ci-dessous. Une fois la saisie effectuée, vous pourrez alors télécharger le formulaire Cerfa renseigné. Vous pouvez sinon télécharger un exemplaire vierge en cliquant ic i et le compléter de manière manuscrite.

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Formulaire à compléter par vous-même (1ère partie), par votre (vos) assureur(s) (2ème partie) et à joindre à la demande d’aide juridictionnelle en cas de non-intervention de ce(s) dernier(s).

Partie du demandeur

Civilité :

Madame Monsieur

Votre nom de naissance :

Votre nom d’usage (nom d’époux(se) par exemple) :

Vos prénoms :

Votre adresse :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Votre adresse électronique :

Votre numéro de téléphone :

Objet de la demande : Prise en charge par l’assureur avant toute demande d’aide juridictionnelle auprès du bureau d’aide juridictionnelle

Circonstances détaillées de l’événement :

Fait à :

Le (JJ/MM/AAAA) :

Après avoir téléchargé et imprimé votre formulaire, pensez à le signer.

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