Simulateur Particuliers

15173*02 - DEMANDE D’INTERVENTION AUPRES DE L’ASSUREUR

Ce service vous permet de compléter automatiquement le formulaire Cerfa 15173*02 en renseignant les informations ci-dessous. Une fois la saisie effectuée, vous pourrez alors télécharger le formulaire Cerfa renseigné. Vous pouvez sinon télécharger un exemplaire vierge en cliquant ici et le compléter de manière manuscrite.

Les étapes de votre simulation

  1. Etape courante1 etape1

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.
Formulaire à compléter par vous-même (1ère partie), par votre (vos) assureur(s) (2ème partie) et à joindre à la demande d’aide juridictionnelle en cas de non-intervention de ce(s) dernier(s).

Partie du demandeur

Civilité
Objet de la demande : Prise en charge par l’assureur avant toute demande d’aide juridictionnelle auprès du bureau d’aide juridictionnelle
Saisir la date sous la forme JJ/MM/AAAA ou tabuler pour activer le sélecteur de date à droite de ce champ de saisie

Après avoir téléchargé et imprimé votre formulaire, pensez à le signer.