Formulaire

Attestation de non-prise en charge par l'assureur

Vérifié le 09 février 2017 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n°15173*01

Formulaire à compléter par vous-même et votre assureur et à joindre à la demande d'aide juridictionnelle si ce dernier ne prend pas en charge les frais du procès.

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :