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Demande d'accord préalable - Prescription médicale de transport (Formulaire 11575*07)

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) - Cerfa n° 11575*07
Autre numéro : S3139g

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50743#07.

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Vérifié le 11 octobre 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

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Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

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