Formulaire
Demande d'entente préalable (assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)
Vérifié le 22 janvier 2018 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Cerfa n°
12040*03
Autre numéro :
DIAD S3108e
Formulaire à remplir par le praticien et à envoyer au médecin conseil de la caisse du patient.
Contient une notice explicative n°50556#04.