Formulaire

Demande d'entente préalable (assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)

Vérifié le 22 janvier 2018 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 12040*03
Autre numéro : DIAD S3108e

Formulaire à remplir par le praticien et à envoyer au médecin conseil de la caisse du patient.

Contient une notice explicative n°50556#04.

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Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :