Formulaire 12040*03 : Demande d'entente préalable (assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)
Cerfa n° 12040*03 - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Autre numéro : DIAD S3108e
Formulaire à remplir par le praticien et à envoyer au médecin conseil de la caisse du patient.
Contient une notice explicative n°50556#04.
Vérifié le 08 avril 2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)