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Demande d'accord préalable (Assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle) (Formulaire 12040*04)

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) - Cerfa n° 12040*04
Autre numéro : DIAD S3108f

Modèle de formulaire mis en ligne pour information

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Contient une notice explicative n°50556#05.

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Vérifié le 08 juin 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

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