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Demande d'accord préalable - Examens de biologie médicale (Formulaire 10128*04)

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) - Cerfa n° 10128*04
Autre numéro : S3132c

Formulaire à remplir pour tous les actes de la nomenclature des actes de biologie médicale soumis à l'obligation de l'entente préalable.

  • Volets 1 et 3 : à adresser préalablement à l'exécution des actes au service médical de l'organisme d'Assurance maladie dont dépend l'assuré
  • Volet 2 : à conserver par l'assuré

Accès à la notice n°50053*04.

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Vérifié le 08 juin 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

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