Formulaire

Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou transports en commun

Vérifié le 21 juillet 2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n°11162*03
Autre numéro : S3140c

Formulaire à compléter en cas d'utilisation de votre véhicule personnel et/ou des transports en commun.

Le formulaire contient une notice explicative, indiquant notamment les documents à joindre.

Télécharger le formulaire [1.3 MB]    - Nouvelle fenêtre

Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :