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Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*04)

Cerfa n° 11574*04 -  Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Autre numéro : S3138d

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50742#04.

Vérifié le 23 mars 2021 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :