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Formulaire
Prescription médicale pour grand appareillage (Formulaire 12042*02)
Cerfa 12042*02 (S3135b)
Modèle de formulaire mis en ligne pour information.
Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
Le formulaire contient une notice d'utilisation n°50561#03.
