Formulaire

Prescription médicale pour grand appareillage

Vérifié le 22 janvier 2018 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 12042*02
Autre numéro : S3135b

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Le formulaire contient une notice d'utilisation n°50561#03.

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Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :