Formulaire

Prescription médicale pour grand appareillage (Formulaire 12042*02)

Cerfa 12042*02 (S3135b)

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Le formulaire contient une notice d'utilisation n°50561#03.

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    Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

    J'ai réalisé une démarche administrative

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    Émetteur du formulaire administratif : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

    Vérifié le 08 avril 2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)