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Prescription médicale pour grand appareillage (Formulaire 12042*02)

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) - Cerfa n° 12042*02
Autre numéro : S3135b

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Le formulaire contient une notice d'utilisation n°50561#03.

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Vérifié le 08 avril 2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

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