Modèle de document

Modèle de convention de délégation de l'autorité parentale

Madame, Monsieur le juge aux affaires familiales,

[Je soussigné(e)/Nous soussignés] [Madame/Monsieur] [nom et prénom] , né(e)(s) le [date] à [lieu] et domicilié(e)(s) à [adresse] .

Étant dans l'impossibilité d'assurer [mon/notre] autorité parentale sur [mon/notre] enfant mineur [nom et prénom] , né(e) le [date] à [lieu] et demeurant à [adresse] , [je souhaite/nous souhaitons] déléguer [partiellement/ totalement] cette dernière à [nom et adresse du tiers désigné] .

En vous remerciant pour l'attention que vous porterez à ce courrier, [je vous prie/nous vous prions] d'agréer, Madame, Monsieur le juge aux affaires familiales, l'expression de [mes/nos] salutations distinguées.

[Signature(s)]

Vérifié le 16 avril 2018 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

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