Déclaration de maladie professionnelle - Fonction publique (Formulaire)

Ministère chargé de la fonction publique

Formulaire de déclaration de maladie professionnelle destiné au fonctionnaire titulaire ou stagiaire à transmettre à votre DRH dans les 2 ans suivant :

• La date de la 1^re constatation médicale de votre maladie
• Ou la date à laquelle vous avez été informé par un certificat médical du lien possible entre votre maladie et votre activité professionnelle
• Ou, en cas de modifications des tableaux de maladies professionnelles, alors que vous êtes déjà atteint d'une maladie correspondant à ces tableaux, de la date d'entrée en vigueur de ces modifications.

Ce formulaire dit être accompagné d'un certificat médical indiquant la nature et le siège de la maladie et, s'il y a lieu, la durée de l'incapacité de travail en découlant.

Si la maladie entraîne un arrêt de travail, vous devez transmettre cet arrêt de travail dans les 48 heures suivant son établissement.

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Vérifié le 31 mars 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)