Formulaire : Attestation de déplacement dérogatoire

Ministère chargé de l'intérieur

Déplacements autorisés

En application de l'état d'urgence sanitaire, les déplacements sont autorisés uniquement dans les cas suivants :

  • Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle, lorsqu'ils sont indispensables à l'exercice d'activités ne pouvant pas être organisées sous forme de télétravail, ou déplacements professionnels ne pouvant pas être différés
  • Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l'activité professionnelle et des achats de première nécessité dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (y compris les acquisitions à titre gratuit, telles que la distribution de denrées alimentaires, et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d'espèces)
  • Consultations et soins ne pouvant pas être assurés à distance et ne pouvant pas être différés, soins des patients atteints d'une affection de longue durée
  • Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes vulnérables ou la garde d'enfants
  • Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés
    • soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes,
    • soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile,
    • soit aux besoins des animaux de compagnie
  • Convocation judiciaire ou administrative
  • Participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative
Comment procéder pour un déplacement non professionnel autorisé ?

Pour tous les cas de déplacement non professionnel autorisés, vous devez avoir avec vous une attestation de déplacement dérogatoire en format papier.

Vous pouvez télécharger la version au format pdf (disponible en bas de cette page), puis la remplir sur ordinateur et l'imprimer (ou l'imprimer et la remplir à la main).

Des versions au format docx et txt sont disponibles sur le site https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus.

Une version en français simplifié est disponible sur le site https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus/francais-simplifie-falc.

Si vous n'avez pas d'imprimante, vous pouvez rédiger l'attestation sur papier libre. Vous devez recopier la partie correspondant à votre identité, la mention « Certifie que mon déplacement est lié au motif suivant autorisé par l'article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire » et la ligne correspondant au motif. Vous devez inscrire le lieu, la date et vous devez apposer votre signature.

N'utilisez pas de support numérique pour votre attestation. Seuls le document officiel téléchargé ou une attestation sur papier libre peuvent être utilisés.

Pour chaque déplacement, une attestation doit être renseignée et signée le jour même du déplacement.

Pour les cas de déplacement professionnel autorisés, vous devez avoir un justificatif de déplacement professionnel signé par votre employeur avec le cachet de l'entreprise.

À savoir : le ministère de l'intérieur annonce la mise à disposition à compter du 6 avril 2020 d'un dispositif numérique d'attestation de déplacement dérogatoire, en complément du dispositif papier qui restera toujours valide.

Vérifié le 03 avril 2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)