Formulaire

Demande de couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou d'Aide pour une complémentaire santé (ACS)

Vérifié le 11 juillet 2018 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 12504*07
Autre numéro : S3711h

Permet de demander la CMU-C ou l'ACS. Vous n'avez pas de choix à faire entre la CMU-C et l'ACS. Les droits accordés dépendent du montant de vos ressources.

Ce formulaire comprend une notice intégrée.

Le formulaire indique la liste des pièces justificatives à produire et les informations à renseigner concernant la composition et les ressources de votre foyer, les situations particulières liées au RSA et le choix de l'organisme complémentaire.

Télécharger le formulaire [4.5 MB]   

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)