Formulaire

Demande de couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou d'Aide pour une complémentaire santé (ACS)

Vérifié le 02 août 2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n°12504*05
Autre numéro : S3711f

Permet de demander la CMU-C ou l'ACS. Vous n'avez pas de choix à faire entre la CMU-C et l'ACS. Les droits accordés dépendent du montant de vos ressources.

Le formulaire indique la liste des pièces justificatives à produire et les informations à renseigner concernant la composition et les ressources de votre foyer, les situations particulières liées au RSA et le choix de l'organisme complémentaire.

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Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)