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Demande de complémentaire santé solidaire (Formulaire 12504*09)

Cerfa n° 12504*09 -  Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Autre numéro : S3711j

Il faudra renseigner votre numéro d'allocataire Caf.

Ce formulaire permet de demander la complémentaire santé solidaire.

Ce formulaire comprend une notice intégrée.

Le formulaire indique la liste des pièces justificatives à produire et les informations à renseigner concernant la composition et les ressources de votre foyer, les situations particulières liées au RSA et le choix de l'organisme complémentaire.

Vérifié le 25 mars 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :