Modèle de document

Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur

  Attention :

cette déclaration doit être remise, en présence des 2 parents, devant l'officier de l'état civil.

Nous soussignés,

Identité des parents

Mère

Père

Nom de famille

[Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents ]

[Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents ]

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance

Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Nom unique

[Nom unique]

[Ou]

Double nom

[1ère partie] - [2nde partie]

La mère

Le père

À [lieu] , le [date]

Signature :

À [lieu] , le [date]

Signature :

  À savoir :

ce nom sera également celui de nos autres enfants commun nés faisant l'objet d'une déclaration de changement de nom et de nos prochains enfants commun.

Vérifié le 02 août 2018 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :