Modèle de document

Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur en cas de changement de filiation

Attention

Les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l'officier de l'état civil.

Nous soussignés,

Tableau - Identité des parents
Identité des parents	mère/père	père/mère
Nom de famille	[Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents]	[Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents]
Prénom(s)
Date de naissance
Lieu de naissance
Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Tableau - Choix du nom : nom unique
Nom unique
[Nom unique]

[Ou]

Tableau - Choix du nom : double nom
Double nom
[1ère partie] - [2nde partie]

Tableau - Signature des parents
mère/père	père/mère
À [lieu] , le [date] Signature :	À [lieu] , le [date] Signature :

À savoir

Ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Je donne mon avis sur Services Publics +. L'administration concernée me répondra.

Vérifié le 13 mai 2024 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)