Modèle : Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur
Attention : cette déclaration doit être remise, en présence des 2 parents, devant l'officier de l'état civil.
Nous soussignés,
Identité des parents | Mère | Père |
|---|---|---|
Nom de famille | [Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents ] | [Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents ] |
Prénom(s) | ||
Date de naissance | ||
Lieu de naissance | ||
Domicile |
déclarons que notre enfant commun :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Domicile :
prend désormais le nom de :
Nom unique |
|---|
[Nom unique] |
[Ou]
Double nom |
|---|
[1ère partie] - [2nde partie] |
La mère | Le père |
|---|---|
À [lieu] , le [date] Signature : | À [lieu] , le [date] Signature : |
À savoir : ce nom sera également celui de nos autres enfants commun nés faisant l'objet d'une déclaration de changement de nom et de nos prochains enfants commun.
Vérifié le 02 août 2018 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)