Fiche pratique

Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)

Vérifié le 13 juillet 2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

L'assurance maladie (sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux. Une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 18 euros, participation forfaitaire de 1 €, franchises médicales.

Prestations concernées

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'assurance maladie.

Il représente la part des dépenses qui reste votre charge après remboursement de l'assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Personnes exonérées

Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'assurance maladie le prend en charge à 100% dans la limite des tarifs conventionnels.

Montant 

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage, etc.)

Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 6,9 €.

  • Tarif conventionnel : 23 €
  • Taux de participation de l'assuré : 30 %
  • Montant du ticket modérateur : 6,9 €

Majoration

Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.

Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 16,1 €.

  • Tarif conventionnel : 23 €
  • Taux majoré de participation de l'assuré : 40 %
  • Montant du ticket modérateur : 16,1 €

  À savoir :

la majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Paiement

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Prestations concernées

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €).

Toutefois, les frais suivants sont pris en charge à 100 % et ne sont pas concernés par le forfait :

  • Transport d'urgence
  • Actes de radiodiagnostic
  • Actes d'imagerie par résonance magnétique (IRM)
  • Scanner

Montant

Le forfait est de 18 €.

Si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation, vous ne payez qu'une fois le forfait.

Personnes exonérées

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé.

Il s'agit notamment des personnes suivantes :

  • Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
  • Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
  • Nouveau-né hospitalisé
  • Titulaire d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
  • Titulaire d'une pension d'invalidité

Paiement

Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Prestations concernées

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical (à l'exclusion des actes et consultations réalisés au cours d'une hospitalisation).

Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Montant

La participation forfaitaire est de 1 € dans la limite de 50 € par an et par personne.

Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le forfait est appliqué dans la limite de 4 € par jour et par médecin.

Personnes exonérées

La participation forfaitaire de 1 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :

  • Enfants et jeunes de moins de 18 ans
  • Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
  • Bénéficiaire de la CMUC
  • Bénéficiaire de l'ACS
  • Bénéficiaire de l'AME

Paiement

Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

La participation forfaitaire de 1 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Prestations concernées

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

  • Médicaments
  • Actes paramédicaux
  • Transports sanitaires

La franchise ne concerne pas les médicaments prescrits ni les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation. Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Montant

Le montant de la franchise est de :

  • 0,5 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon)
  • 0,5 € par acte paramédical dans la limite de 2 € par jour
  • 2 € par transport sanitaire dans la limite de 4 € par jour

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

Personnes exonérées

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

  • Enfants et jeunes de moins de 18 ans
  • Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
  • Bénéficiaire de la CMUC
  • Bénéficiaire de l'ACS
  • Bénéficiaire de l'AME

Paiement

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Veuillez saisir le nom ou le code postal de la commune :

Le 36 46 vous permet d'obtenir des renseignements sur vos droits et démarches, de poser une question sur votre dossier, de signaler un changement de situation ou encore de consulter vos remboursements.

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Pour s'informer

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